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<title>ゲルマニウムアクセサリー</title>
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			<img src="img/6mmall_out.jpg" alt="" height="126" width="120" border="0"><input type="hidden" name="page" value="M-Germanium6mm" border="0"><input type="hidden" name="goodsname" value="ゲルマニウム" border="0"><input type="hidden" name="cf" value="10" border="0"><input type="hidden" name="cous" value="●6mmオールゲルマニウムネックレス:198000:0;"><br>
			<br>
			<font color="red"><b>特別価格198,000円（税込）</b></font><br>
			高級仕様、完全受注生産品のため、お届けまで2～3週間となります。<br>
			<br>
			■お支払方法<br>
			<input type="radio" name="pay" value="1">代金引換<br>
			<input type="radio" name="pay" value="4">ローン分割<br>
			<input type="radio" name="pay" value="2">クレジットカード<br>
			カード種類<select name="card1" size="1">
				<option selected value="VISA">VISA</option>
				<option value="Master">Master</option>
				<option value="JCB">JCB</option>
				<option value="DC">DC</option>
				<option value="Nicos">Nicos</option>
				<option value="AMEX">AMEX</option>
				<option value="Diners">Diners</option>
			</select><br>
			番号<input name="card2" size="16" border="0"><br>
			有効期限<input name="card4" size="2" border="0">月<input name="card5" size="2" border="0">年<br>
			回数<select name="card3" size="1">
				<option selected value="1回">1回</option>
				<option value="2回">2回</option>
				<option value="3回">3回</option>
				<option value="5回">5回</option>
				<option value="6回">6回</option>
				<option value="10回">10回</option>
				<option value="12回">12回</option>
				<option value="15回">15回</option>
				<option value="18回">18回</option>
				<option value="20回">20回</option>
				<option value="24回">24回</option>
				<option value="リボ払い">リボ払い</option>
				<option value="ボーナス一括">ボーナス一括</option>
			</select><br>
			<font color="#1e1e1e">■氏名<br>
				<input name="name" size="25"><br>
				■ふりがな<br>
				<input name="fri" size="25"><br>
				■郵便番号<br>
				<input name="postno" size="10"><br>
				■住所<br>
			</font><input name="add" size="25"><br>
			<font color="#1e1e1e">■電話番号<br>
			</font><input name="phs" size="16"><br>
			<font color="#1e1e1e">■eMail<br>
				<input name="email" size="25"><br>
				■お届け希望<br>
			</font><select name="mon" size="1">
				<option selected>月指定</option>
				<option value="1">１月</option>
				<option value="2">２月</option>
				<option value="3">３月</option>
				<option value="4">４月</option>
				<option value="5">５月</option>
				<option value="6">６月</option>
				<option value="7">７月</option>
				<option value="8">８月</option>
				<option value="9">９月</option>
				<option value="10">10月</option>
				<option value="11">11月</option>
				<option value="12">12月</option>
			</select>月<select name="day" size="1">
				<option selected>日指定</option>
				<option value="1">１日</option>
				<option value="2">２日</option>
				<option value="3">３日</option>
				<option value="4">４日</option>
				<option value="5">５日</option>
				<option value="6">６日</option>
				<option value="7">７日</option>
				<option value="8">８日</option>
				<option value="9">９日</option>
				<option value="10">10日</option>
				<option value="11">11日</option>
				<option value="12">12日</option>
				<option value="13">13日</option>
				<option value="14">14日</option>
				<option value="15">15日</option>
				<option value="16">16日</option>
				<option value="17">17日</option>
				<option value="18">18日</option>
				<option value="19">19日</option>
				<option value="20">20日</option>
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				<option value="22">22日</option>
				<option value="23">23日</option>
				<option value="24">24日</option>
				<option value="25">25日</option>
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				<option value="27">27日</option>
				<option value="28">28日</option>
				<option value="29">29日</option>
				<option value="30">30日</option>
				<option value="31">31日</option>
			</select>日<br>
			時間帯<select name="time1" size="1">
				<option selected>指定なし</option>
				<option value="午前中">午前中</option>
				<option value="12-14">12時～14時</option>
				<option value="14-16">14時～16時</option>
				<option value="16-18">16時～18時</option>
				<option value="18-20">18時～20時</option>
				<option value="20-21">20時～21時</option>
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				<input type="submit" name="submitButtonName" value="★注文する★"><br>
			</font>
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