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<title>注文ページ</title>
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		<hr>
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			<img src="img/be06-88147.jpg" alt="" width="100" height="100" border="0"><br>
			美顔器「ピーラー・ベルファム」<input border=0 name=page type=hidden value=M-BelleFemme><input type="hidden" name="goodsname" value="ピーラー・ベルファム" border="0"><input type="hidden" name="cf" value="15" border="0"><br>
			<br>
			■商品のカラー（ホワイト・ブラック）を選択して下さい。<br>
			→<select name="cous" size="1">
				<option value="●ピーラベルファム（ホワイト）:126000:0,">ピーラベルファム（ホワイト） 価格126,000円（税込）</option>
				<option value="●ピーラベルファム（ブラック）:126000:0,">ピーラベルファム（ブラック） 価格126,000円（税込）</option>
			</select><br>
■お支払方法<br>
<input name=pay type=radio value=1>代金引換<br>
<input name=pay type=radio value=4>ローン分割<br>
<input name=pay type=radio value=2>クレジットカード<br>
カード種類<select size=1 name=card1>
<option value=VISA selected>VISA</option>
<option value=Master>Master</option>
<option value=JCB>JCB</option>
<option value=DC>DC</option>
<option value=Nicos>Nicos</option>
<option value=AMEX>AMEX</option>
<option value=Diners>Diners</option>
</select><br>
番号<input size=16 border=0 name=card2><br>
有効期限<input size=2 border=0 name=card4>月<input size=2 border=0 name=card5>年<br>
回数<select size=1 name=card3>
<option value=1回 selected>1回</option>
<option value=2回>2回</option>
<option value=3回>3回</option>
<option value=5回>5回</option>
<option value=6回>6回</option>
<option value=10回>10回</option>
<option value=12回>12回</option>
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<option value=18回>18回</option>
<option value=20回>20回</option>
<option value=24回>24回</option>
<option value=リボ払い>リボ払い</option>
<option value="ボーナス一括">ボーナス一括</option>
</select><br>
<font color=#1e1e1e>■氏名<br>
<input name=name size=25><br>
■ふりがな<br>
<input name=fri size=25><br>
■郵便番号<br>
<input name=postno size=10><br>
■住所<br>
</font><input name=add size=25><br>
<font color=#1e1e1e>■電話番号<br>
</font><input name=phs size=16><br>
<font color=#1e1e1e>■eMail<br>
<input name=email size=25><br>
■お届け希望<br>
</font><select name=mon size=1>
<option selected>月指定</option>
<option value=1>１月</option>
<option value=2>２月</option>
<option value=3>３月</option>
<option value=4>４月</option>
<option value=5>５月</option>
<option value=6>６月</option>
<option value=7>７月</option>
<option value=8>８月</option>
<option value=9>９月</option>
<option value=10>10月</option>
<option value=11>11月</option>
<option value=12>12月</option>
</select>月<select name=day size=1>
<option selected>日指定</option>
<option value=1>１日</option>
<option value=2>２日</option>
<option value=3>３日</option>
<option value=4>４日</option>
<option value=5>５日</option>
<option value=6>６日</option>
<option value=7>７日</option>
<option value=8>８日</option>
<option value=9>９日</option>
<option value=10>10日</option>
<option value=11>11日</option>
<option value=12>12日</option>
<option value=13>13日</option>
<option value=14>14日</option>
<option value=15>15日</option>
<option value=16>16日</option>
<option value=17>17日</option>
<option value=18>18日</option>
<option value=19>19日</option>
<option value=20>20日</option>
<option value=21>21日</option>
<option value=22>22日</option>
<option value=23>23日</option>
<option value=24>24日</option>
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<option value=26>26日</option>
<option value=27>27日</option>
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<option value=29>29日</option>
<option value=30>30日</option>
<option value=31>31日</option>
</select>日<br>
時間帯<select name=time1 size=1>
<option selected>指定なし</option>
<option value="午前中">午前中</option>
<option value=12-14>12時～14時</option>
<option value=14-16>14時～16時</option>
<option value=16-18>16時～18時</option>
<option value=18-20>18時～20時</option>
<option value=20-21>20時～21時</option>
</select><font color=#1e1e1e><br>
■通信欄<br>
<input name=opi size=25><br>
				<br>
				20歳以上のお客様は以下のボタンを押して注文を確定してください。<br>
			</font>
			<p>↓↓↓↓↓↓↓↓<font color=#1e1e1e><br>
				</font><input type="submit" name="submitButtonName" value="★注文する★"><br>
			</p>
		</form>
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