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<title>生ゴミ処理機「クリンカラット」注文フォーム</title>
<meta name="description" content="ゲルマニュウムのプロが厳選した、ゲルマニュウム商品を低価格でご提供">
<meta name="keywords" content="ゲルマニュウム, ゲルマブレス, ゲルマニウム, ゲルマニウム温浴">
<link href="clean.css" rel="stylesheet" media="screen">
</head>

<body>
<div align="center">
<table width="640" border="0" cellspacing="1" cellpadding="2" bgcolor="#049300">
<tr>
<td align="center" bgcolor="#f2ffdb">生ゴミ処理機「クリンカラット」・ご注文ページ</td>
</tr>
</table>
<br>
お電話またはホームページからお承りしております。<br>
<br>
<img src="http://www.arrow8.jp/bioptron/images/tel_order.gif" alt="" border="0"><br>
<table width="640" border="0" cellspacing="1" cellpadding="1" align="center" bgcolor="#959595">
<tbody>
<tr>
<td bgcolor="#ffd493" width="603">
<div align="center">
<b>お申込みダイヤル</b></div>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" bgcolor="white" width="603"><br>
<img src="images/s_guide_02.jpg" alt="" height="155" width="500" border="0"><br>
＊商品専門スタッフが丁寧にご説明致します。<br>
<br>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<br>
<img src="http://www.arrow8.jp/bioptron/images/web_order.gif" alt="" border="0"><br>
			<font size="5" color="red">ありがとうございます。<br>
				<br>
				こちらの商品販売終了となりました。</font></div>
<form action="(EmptyReference!)" method="post" name="order" onsubmit="return chk()">
<table width="640" border="0" cellspacing="1" cellpadding="1" align="center" bgcolor="#959595">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2" bgcolor="#ffd493">
<div align="center">
<b>お申込みフォーム</b><input type="hidden" name="page" value="Clean" border="0"><input type="hidden" name="goodsname" value="●玉川の湯" border="0"><input type="hidden" name="cf" value="20" border="0"><input type="hidden" name="cous" value="●クリンカラット:81900:0," border="0"></div>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" valign="middle" bgcolor="#ffecc6" width="30">お<br>
申<br>
し<br>
込<br>
み<br>
商<br>
品<br>
</td>
<td align="middle" bgcolor="white">
<div align="center">
<br>
<table width="550" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
<tr>
<td align="center" width="265"><img src="images/ordermain.jpg" alt="" width="250" height="200" border="0"><br>
<br>
【在庫数：4台】</td>
<td>
<table width="100%" border="0" cellspacing="1" cellpadding="3" bgcolor="#4b4b4b">
<tr>
<td><font color="white">お申込み商品名</font></td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor="white">生ゴミ処理機クリンカラット<br>
ICM-2000</td>
</tr>
<tr>
<td><font color="white">キャンペーン内容</font></td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor="white"><font size="2" color="red"><br>
</font><font size="2" color="#ffa700">★</font><font size="2" color="red">送料無料!!<br>
</font><font size="2" color="#71ff00">★</font><font size="2" color="red">代引き手数料無料!!<br>
</font><font size="2" color="#00ffd9">★</font><font size="2" color="red">分割10回金利手数料無料!!</font>
<div align="left">
<p>更に！！<br>
<span class="line">通常価格：102,900円のところ</span><br>
<br>
<font size="3" color="#ff000e">特別感謝価格 <b>81,900円</b></font><font size="2" color="black">（税込）にてご販売致します。<br>
分割10回金利無料!!月々わずか8,100円</font></p>
</div>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
</table>
<br>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" bgcolor="#ffecc6" width="30">お<br>
支<br>
払<br>
い<br>
方<br>
法<br>
</td>
<td bgcolor="white">
<div align="left">
<strong><font color="#0062cc">1.ご希望のお支払方法の《<input type="radio" value="">←》をクリックして下さい。</font></strong><br>
<font color="red"><strong>キャンペーン中につき送料・代引手数料は一切無料です。<br>
</strong></font>
<table width="100%" border="0" cellspacing="5" cellpadding="0">
<tr>
<td align="center" valign="top" width="33%">

<table width="100%" border="1" cellspacing="1" cellpadding="3" height="320">
<tr height="18">
<td bgcolor="#66cc33" height="18">
<div align="center">
<input type="radio" name="pay" value="2"></div>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" valign="top"><img src="https://www.arrow8.jp/germanium/order/np_card.gif" alt="" height="146" width="125" border="0"><br>
<br>
<font size="-2">カード会社</font><select name="card1" size="1">
<option selected value="VISA">VISA</option>
<option value="Master">Master</option>
<option value="JCB">JCB</option>
<option value="DC">DC</option>
<option value="Nicos">Nicos</option>
<option value="AMEX">AMEX</option>
<option value="Diners">Diners</option>
</select><br>
<font size="-1">カード番号↓</font><br>
<input name="card2" size="20" border="0"><br>
<font size="-2">期限</font><input name="card4" size="3" border="0">月<input name="card5" size="3" border="0">年<br>
<font size="-2">回数</font><select name="card3" size="1">
<option selected value="1回">1回</option>
<option value="2回">2回</option>
<option value="3回">3回</option>
<option value="5回">5回</option>
<option value="6回">6回</option>
<option value="10回">10回</option>
<option value="12回">12回</option>
<option value="15回">15回</option>
<option value="18回">18回</option>
<option value="20回">20回</option>
<option value="24回">24回</option>
<option value="リボ払い">リボ払い</option>
<option value="ボーナス一括">ボーナス一括</option>
</select><br>
<br>
</td>
</tr>
</table>
</td>
<td align="center" valign="top" width="33%">
<table width="100%" border="1" cellspacing="1" cellpadding="3" height="320">
<tr height="18">
<td bgcolor="#3333cc" height="18">
<div align="center">
<input type="radio" name="pay" value="4"></div>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top"><img src="https://www.arrow8.jp/germanium/order/loan.gif" alt="" height="34" width="125" border="0"><br>
<font size="-1" color="#ff257f">●</font><font size="-1">定額の分割ローン<br>
</font><font size="-1" color="#99db07">●</font><font size="-1">ボーナス一括<br>
</font><font size="-1" color="#07dbb3">●</font><font size="-1">ボーナス二括<br>
</font><font size="-1" color="red"><b>今なら月々8,100円でご購入できます！！<br>
分割10回まで金利手数料なし!!</b></font><font size="-1"><br>
</font><font size="-1"><br>
信販会社を利用した分割払い。3回～10回の間で回数指定が可能。</font></td>
</tr>
</table>
</td>
<td align="center" valign="top" width="33%">
<table width="100%" border="1" cellspacing="1" cellpadding="3" height="320">
<tr height="18">
<td bgcolor="#ff7878" height="18">
<div align="center">
<input type="radio" name="pay" value="1" checked></div>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top"><img src="https://www.arrow8.jp/germanium/order/yamato.gif" alt="" height="146" width="125" border="0"><br>
<br>
ヤマト運輸のサービドライバーがお客様のご指定の日時にお届けに伺います。<br>
<br>
その場で現金にてお支払い下さい。<br>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
</table>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" bgcolor="#ffecc6" width="30">お<br>
客<br>
様<br>
情<br>
報<br>
</td>
<td bgcolor="white"><strong><font color="#0062cc">2.お届け先情報を入力して下さい。</font></strong><br>
<table width="480" border="0" cellspacing="1" cellpadding="2" align="center" bgcolor="#959595">
<tbody>
<tr>
<td bgcolor="white" width="90"><font color="#1e1e1e">■氏名</font></td>
<td bgcolor="white"><input name="name" size="25">　<font size="-1" color="#0033cc">記入例　山田　太郎</font></td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor="white" width="90"><font color="#1e1e1e">■ふりがな</font></td>
<td bgcolor="white"><input name="fri" size="25">　<font size="-1" color="#0033cc">記入例　やまだ　たろう</font></td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor="white" width="90"><font color="#1e1e1e">■年齢</font></td>
<td bgcolor="white"><input name="age" size="2"><font size="2">歳　</font><font size="-2" color="#0033cc">←ご記入頂かなくても結構です。</font></td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor="white" width="90"><font color="#1e1e1e">■郵便番号</font></td>
<td bgcolor="white"><font size="2" color="#000000">〒</font><input name="postno" size="10"><a href="JavaScript:zips()"><font size="-1">〒から住所を入力する場合クリックして下さい。<br>
</font></a><font size="-1">（</font><font size="-1" color="#0033cc">↑がお分りにならない方はこちらでお調べ致しますのでご記入にならなくても結構です。）</font></td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor="white" width="90"><font color="#1e1e1e">■住所</font></td>
<td bgcolor="white">＜<input type="checkbox" name="city" value="営業所止め">←営業所止め希望クリック＞営業所を検索<br>
<textarea name="add" cols="50" wrap="physical"></textarea><br>
</td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor="white" width="90"><font color="#1e1e1e">■電話番号</font></td>
<td bgcolor="white">電話番号<input name="phs" size="16"><font size="2" color="#0033cc">携帯・PHS・ご自宅等・勤務先等<br>
</font><font size="-2">ご希望のお客様にはお電話又による確認のご連絡を差し上げております。ご希望の場合は下記の確認連絡の有無の欄で「必要」を選択して下さい。お支払方法やお手続きがございます場合はご連絡を差し上げる場合がございます。</font></td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor="white" width="90">■確認連絡</td>
<td bgcolor="white">
<table border="0" cellspacing="2" cellpadding="0">
<tr>
<td>電話による確認連絡　</td>
<td bgcolor="#ebf7ff"><input type="radio" name="check" value="1">必要</td>
<td bgcolor="#fffff0"><input type="radio" name="check" value="0" checked>不要</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor="white" width="90"><font color="#1e1e1e">■eMail</font></td>
<td bgcolor="white"><font size="-1" color="#ff0500">＊カード払いご希望のお客様はメールアドレス必須となります。<br>
</font><font size="2" color="#0033cc"><input name="email" size="35"></font><font size="2" color="#ff0000">半角入力<br>
</font><font size="2" color="black">ご入力のメールアドレス宛に〈ご注文受付確認書〉が届きます。<br>
未入力の場合は、当社より確認のお電話を差し上げる場合がございます。</font></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" bgcolor="#ffecc6" width="30">日<br>
時<br>
指<br>
定<br>
</td>
<td bgcolor="white"><strong><font color="#0062cc">3.お届け日時をご指定下さい。</font></strong><br>
<table border="0" cellspacing="0" cellpadding="5" align="center">
<tbody>
<tr>
<td><font color="#1e1e1e">■お届け希望の時間帯</font><select name="mon" size="1">
<option selected>月指定</option>
<option value="1">１月</option>
<option value="2">２月</option>
<option value="3">３月</option>
<option value="4">４月</option>
<option value="5">５月</option>
<option value="6">６月</option>
<option value="7">７月</option>
<option value="8">８月</option>
<option value="9">９月</option>
<option value="10">10月</option>
<option value="11">11月</option>
<option value="12">12月</option>
</select>月<select name="day" size="1">
<option selected>日指定</option>
<option value="1">１日</option>
<option value="2">２日</option>
<option value="3">３日</option>
<option value="4">４日</option>
<option value="5">５日</option>
<option value="6">６日</option>
<option value="7">７日</option>
<option value="8">８日</option>
<option value="9">９日</option>
<option value="10">10日</option>
<option value="11">11日</option>
<option value="12">12日</option>
<option value="13">13日</option>
<option value="14">14日</option>
<option value="15">15日</option>
<option value="16">16日</option>
<option value="17">17日</option>
<option value="18">18日</option>
<option value="19">19日</option>
<option value="20">20日</option>
<option value="21">21日</option>
<option value="22">22日</option>
<option value="23">23日</option>
<option value="24">24日</option>
<option value="25">25日</option>
<option value="26">26日</option>
<option value="27">27日</option>
<option value="28">28日</option>
<option value="29">29日</option>
<option value="30">30日</option>
<option value="31">31日</option>
</select>日　時間帯<select name="time1" size="1">
<option selected>指定なし</option>
<option value="午前中">午前中</option>
<option value="12-14">12時～14時</option>
<option value="14-16">14時～16時</option>
<option value="16-18">16時～18時</option>
<option value="18-20">18時～20時</option>
<option value="20-21">20時～21時</option>
</select></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" bgcolor="#ffecc6" width="30">通<br>
信<br>
欄<br>
</td>
<td align="middle" valign="center" bgcolor="white">
<div align="center">
<table width="100%" border="0" cellspacing="1" cellpadding="0">
<tbody>
<tr>
<td><font size="-1" color="red"><input type="checkbox" name="opi1" value="中身が分からないように梱包">←中身が分からないように梱包場合クリック</font></td>
<td><select name="opi2" size="1">
<option selected value="商品名">伝票に記載される品名を選択</option>
<option value="化粧品と明記">化粧品と明記</option>
<option value="PC周辺機器と明記">PC周辺機器と明記</option>
<option value="生活雑貨明記">生活雑貨と明記</option>
<option value="書籍と明記">書籍と明記</option>
<option value="商品名を明記">商品名を明記</option>
</select></td>
</tr>
</tbody>
</table>
<br>
プレゼント商品のご希望、その他ご要望がございましたらご記入下さい。<br>
<font color="#0033cc"><textarea name="opi" rows="3" cols="65" wrap="physical"></textarea><br>
</font><font size="-1" color="#3399ff">CouponTicketNumber→</font><input name="coupon" size="16"></div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" align="center" bgcolor="white"><br>
入力項目を確認の上、下記のボタンをクリックしてください。<br>
<input type="image" src="https://www.arrow8.jp/germanium/order/order_bot.gif" alt=""><br>
<br>
</td>
</tr>
<script type="text/javascript" src="ac.js"></script>
<noscript>
<img src="a/acclog.cgi">
</noscript>
</tbody>
</table>
</form>
</body>

</html>