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<title>バイオプトロン注文フォーム</title>
<meta name="description" content="ゲルマニュウムのプロが厳選した、ゲルマニュウム商品を低価格でご提供">
		<meta name="keywords" content="ゲルマニュウム, ゲルマブレス, ゲルマニウム, ゲルマニウム温浴">
		<link href="../css/bionew.css" rel="stylesheet" media="screen">
	</head>

<body>
<h1>バイオプトロン２</h1>
<div align="center">
<br>
			<table width="100%" border="0" cellspacing="1" cellpadding="10" bgcolor="#474747">
				<tr>
					<td align="center" bgcolor="white"><br>
						<table width="640" align=center bgcolor=#959595 border=0 cellpadding=1 cellspacing=1>
							<tbody>
								<tr>
									<td bgcolor=#ffd493 width="603">
										<div align=center>
											<b>お申込みダイヤル</b></div>
									</td>
								</tr>
								<tr>
									<td align="center" bgcolor=white width="603"><br>
										<img src="http://arrow8.jp/spa/images/s_guide_02.jpg" alt="" border="0"><br>
</td>
								</tr>
							</tbody>
						</table>
						<br>
						<br>
						<form action=https://www.arrow8.jp/sys/aeorder.cgi method=post name=order onsubmit="return chk()">
							<a name="01"></a><br>
							<div align="center">
								<img src="../images/web_order.gif" alt="" width="640" height="80" border="0"><br>
								<table width="640" align=center bgcolor=#959595 border=0 cellpadding=1 cellspacing=1>
									<tbody>
<tr>
											<td bgcolor=#ffd493 colspan=2>
												<div align=center>
													<b>お申込みフォーム</b><input border=0 name=page type=hidden value=Bioptron><input type="hidden" name="goodsname" value="●バイオプトロン" border="0"><input type="hidden" name="cf" value="24" border="0"></div>
											</td>
										</tr>
<tr>
											<td align=center bgcolor=#ffecc6 width=30>お<br>
												申<br>
												し<br>
												込<br>
												み<br>
												商<br>
												品<br>
											</td>
											<td align="center" bgcolor=white><br>
<strong><font color=#0062cc>ご希望の商品コースの《<input type=radio value="">←》をクリックして下さい。</font></strong><br>
												<br>
												<table width="180" border="0" cellspacing="4" cellpadding="2">
													<tr>
														<td bgcolor="#ffcc66">
															<div align="center">
																<input type="radio" name="cous" style="width:30px; height:30px;" value="●バイオプトロン2特別セット:472500:0," checked border="0"></div>
														</td>
														<td bgcolor="#e5ff7b">
															<div align="center">
																<input type="radio" name="cous" style="width:30px; height:30px;" value="●バイオプトロン・コンパクト:99750:1504,●専用スタンド:16800:0," border="0"></div>
														</td>
														<td bgcolor="#6affff">
															<div align="center">
																<input type="radio" name="cous" style="width:30px; height:30px;" value="●バイオプトロン・コンパクト:99750:1504,●専用卓上スタンド:8190:0," border="0"></div>
														</td>
													</tr>
													<tr>
														<td><img src="../img/premax1.jpg" alt="" width="178" height="354" border="0"></td>
														<td><img src="../img/premax2.jpg" alt="" width="176" height="354" border="0"></td>
														<td><img src="../img/premax3.jpg" alt="" width="176" height="354" border="0"></td>
													</tr>
												</table>
												<br>
												<br>
												<table width="131" border="0" cellspacing="4" cellpadding="5">
													<tr>
														<td bgcolor="#ffcc66">
															<div align="center">
																<input type="radio" name="cous" style="width:30px; height:30px;" value="●コンパクト用カラーレンズセット:50400:2232," border="0"></div>
														</td>
														<td bgcolor="#e5ff7b">
															<div align="center">
																<input type="radio" name="cous" style="width:30px; height:30px;" value="●オキシスプレー5本セット:14700:0," border="0"></div>
														</td>
													</tr>
													<tr>
														<td><img src="http://www.arrow8.jp/bioptron/img/list_lens.jpg" alt="" border="0"></td>
														<td><img src="http://www.arrow8.jp/bioptron/img/oxyspray5.jpg" alt="" border="0"></td>
													</tr>
													<tr>
														<td bgcolor="#ffffcc">バイオプトロンコンパクト専用<br>
															カラーレンズ6色セット
															<p><font size="+1" color="#ee0000"><b>50,400円（税込み）</b></font><br>
																<font color="#ee0000"><b>送料・代引手数料無料！</b></font></p>
														</td>
														<td bgcolor="#ffffcc">酸素水スプレー<br>
															オキシスプレー
															<p><font size="+1" color="#ee0000"><b>14,700円（税込み）</b></font><br>
																<font color="#ee0000"><b>送料・代引手数料無料！</b></font></p>
														</td>
													</tr>
													<tr>
														<td bgcolor="#ffffcc"></td>
														<td bgcolor="#ffffcc"></td>
													</tr>
												</table>
												<br>
												<br>
											</td>
										</tr>
<tr>
											<td align=center bgcolor=#ffecc6 width=30>お<br>
												支<br>
												払<br>
												い<br>
												方<br>
												法<br>
											</td>
											<td align="center" bgcolor=white>
												<div align="center">
													<strong><font color=#0062cc>ご希望のお支払方法の《<input type=radio value="">←》をクリックして下さい。</font></strong><br>
													<font color="red"><strong>キャンペーン中につき送料・代引手数料は一切無料です。<br>
															<table width="600" border="0" cellspacing="5" cellpadding="0">
																<tr>
																	<td align="center" valign="top" width="33%">
																		<table width="100%" border="1" cellspacing="1" cellpadding="3" height="320">
																			<tr height="18">
																				<td bgcolor="#ff6600" height="18">
																					<div align="center">
																						<input name=pay type=radio value=2></div>
																				</td>
																			</tr>
																			<tr>
																				<td align="center" valign="top"><img src="https://www.arrow8.jp/germanium/order/np_card.gif" alt="" width="125" height="146" border="0"><br>
																					<br>
																					<font size="-2">カード会社</font><select size=1 name=card1>
																						<option value=VISA selected>VISA</option>
																						<option value=Master>Master</option>
																						<option value=JCB>JCB</option>
																						<option value=DC>DC</option>
																						<option value=Nicos>Nicos</option>
																						<option value=AMEX>AMEX</option>
																						<option value=Diners>Diners</option>
																					</select><br>
																					<font size="-1">カード番号↓</font><br>
																					<input size=16 border=0 name=card2><br>
																					<font size="-2">期限</font><input size=2 border=0 name=card4>月<input size=2 border=0 name=card5>年<br>
																					<font size="-2">回数</font><select size=1 name=card3>
																						<option value=1回 selected>1回</option>
																						<option value=2回>2回</option>
																						<option value=3回>3回</option>
																						<option value=5回>5回</option>
																						<option value=6回>6回</option>
																						<option value=10回>10回</option>
																						<option value=12回>12回</option>
																						<option value=15回>15回</option>
																						<option value=18回>18回</option>
																						<option value=20回>20回</option>
																						<option value=24回>24回</option>
																						<option value=リボ払い>リボ払い</option>
																						<option value="ボーナス一括">ボーナス一括</option>
																					</select><br>
																					<font size="-1" color="red"><b>今ならボーナス払いの手数料が無料！！</b></font><br>
																				</td>
																			</tr>
																		</table>
																	</td>
																	<td align="center" valign="top" width="33%">
																		<table width="100%" border="1" cellspacing="1" cellpadding="3" height="320">
																			<tr height="18">
																				<td bgcolor="#66cc33" height="18">
																					<div align="center">
																						<input name=pay type=radio value=1></div>
																				</td>
																			</tr>
																			<tr>
																				<td valign="top"><img src="https://www.arrow8.jp/germanium/order/yamato.gif" alt="" width="125" height="146" border="0"><br>
																					<br>
ヤマト運輸のサービスドライバーがお客様のご指定の日時にお届けに伺います。<br>
<br>
																					その場で現金にてお支払い下さい。<br>
																				</td>
																			</tr>
																		</table>
																	</td>
																	<td align="center" valign="top" width="33%">
																		<table width="100%" border="1" cellspacing="1" cellpadding="3" height="320">
																			<tr height="18">
																				<td bgcolor="#3333cc" height="18">
																					<div align="center">
																						<input name=pay type=radio value=4></div>
																				</td>
																			</tr>
																			<tr>
																				<td valign="top"><img src="https://www.arrow8.jp/germanium/order/loan.gif" alt="" width="125" height="34" border="0"><br>
																					<br>
																					<font size="-1" color="#ff257f">●</font><font size="-1">定額の分割ローン<br>
																					</font><font size="-1" color="#99db07">●</font><font size="-1">ボーナス一括<br>
																					</font><font size="-1" color="#07dbb3">●</font><font size="-1">ボーナス二括</font><br>
<font size="-1">詳しくは<br>
																						0120-917-808までお気軽にお問合せ下さい。お手続きに数日お時間がかかります。<br>
																					</font><font size="-1" color="red"><b>＊只今キャンペーン中につき分割金利手数料は当店が全額負担致します!月々のお支払い金額はこちら→<a href="http://www.arrow8.jp/bunkatu.html" target="_blank">クリック</a></b></font></td>
																			</tr>
																		</table>
																	</td>
																</tr>
															</table>
														</strong></font></div>
											</td>
										</tr>
										<tr>
											<td align=center bgcolor=#ffecc6 width=30>お<br>
												客<br>
												様<br>
												情<br>
												報<br>
											</td>
											<td bgcolor=white><strong><font color=#0062cc>お届け先情報を入力して下さい。</font></strong><br>
												<table align=center bgcolor=#959595 border=0 cellpadding=2 cellspacing=1 width=480>
													<tbody>
														<tr>
															<td bgcolor=white width=90><font color=#1e1e1e>■氏名</font></td>
															<td bgcolor=white><input name=name size=25>　<font size="-1" color="#0033cc">記入例　山田　太郎</font></td>
														</tr>
														<tr>
															<td bgcolor=white width=90><font color=#1e1e1e>■ふりがな</font></td>
															<td bgcolor=white><input name=fri size=25>　<font size="-1" color="#0033cc">記入例　やまだ　たろう</font></td>
														</tr>
														<tr>
															<td bgcolor=white width=90><font color=#1e1e1e>■年齢</font></td>
															<td bgcolor=white><input name=age size=2><font size=2>歳　</font><font size="-2" color="#0033cc">←ご記入頂かなくても結構です。</font></td>
														</tr>
														<tr>
															<td bgcolor=white width=90><font color=#1e1e1e>■郵便番号</font></td>
															<td bgcolor=white><font color=#000000 size=2>〒</font><input name=postno size=10><a href="JavaScript:zips()"><font size="-1">〒から住所を入力する場合クリックして下さい。<br>
																	</font></a><font size="-1">（</font><font size="-1" color="#0033cc">↑がお分りにならない方はこちらでお調べ致しますのでご記入にならなくても結構です。）</font></td>
														</tr>
														<tr>
															<td bgcolor=white width=90><font color=#1e1e1e>■住所</font></td>
															<td bgcolor=white>＜<input name=eigyou type=checkbox value="【営業所止め希望】">←営業所止め希望クリック＞<a href="http://sneko2.kuronekoyamato.co.jp/" target=_blank>営業所を検索</a><br>
																<textarea cols=50 name=add wrap=physical></textarea><br>
															</td>
														</tr>
														<tr>
															<td bgcolor=white width=90><font color=#1e1e1e>■電話番号</font></td>
															<td bgcolor=white>電話番号<input name=phs size=16><font color=#0033cc size=2>携帯・PHS・ご自宅等・勤務先等<br>
																</font><font size=-2>ご希望のお客様にはお電話又による確認のご連絡を差し上げております。ご希望の場合は下記の確認連絡の有無の欄で「必要」を選択して下さい。お支払方法やお手続きがございます場合はご連絡を差し上げる場合がございます。</font></td>
														</tr>
														<tr>
															<td bgcolor=white width=90>■確認連絡</td>
															<td bgcolor=white>
																<table border="0" cellspacing="2" cellpadding="0">
																	<tr>
																		<td>電話による確認連絡　</td>
																		<td bgcolor="#ebf7ff"><input type="radio" name="check" value="1">必要</td>
																		<td bgcolor="#fffff0"><input type="radio" name="check" value="0" checked>不要</td>
																	</tr>
																</table>
															</td>
														</tr>
														<tr>
															<td bgcolor=white width=90><font color=#1e1e1e>■eMail</font></td>
															<td bgcolor=white><font size="-1" color="red"><b>＊カード払いご選択のお客様は必須となります。</b></font><br>
																<font color=#0033cc size=2><input name=email size=35></font><font color=#ff0000 size=2>半角入力<br>
																</font><font color=#0033cc size=2>（メールアドレスをお持ちで無い方は未記入で結構です。）</font></td>
														</tr>
													</tbody>
												</table>
											</td>
										</tr>
										<tr>
											<td align=center bgcolor=#ffecc6 width=30>日<br>
												時<br>
												指<br>
												定<br>
											</td>
											<td bgcolor=white><strong><font color=#0062cc>お届け日時をご指定下さい。</font></strong><br>
												<table align=center border=0 cellpadding=5 cellspacing=0>
													<tbody>
														<tr>
															<td><font color=#1e1e1e>■お届け希望の時間帯</font><select name=mon size=1>
																	<option selected>月指定</option>
																	<option value=1>１月</option>
																	<option value=2>２月</option>
																	<option value=3>３月</option>
																	<option value=4>４月</option>
																	<option value=5>５月</option>
																	<option value=6>６月</option>
																	<option value=7>７月</option>
																	<option value=8>８月</option>
																	<option value=9>９月</option>
																	<option value=10>10月</option>
																	<option value=11>11月</option>
																	<option value=12>12月</option>
																</select>月<select name=day size=1>
																	<option selected>日指定</option>
																	<option value=1>１日</option>
																	<option value=2>２日</option>
																	<option value=3>３日</option>
																	<option value=4>４日</option>
																	<option value=5>５日</option>
																	<option value=6>６日</option>
																	<option value=7>７日</option>
																	<option value=8>８日</option>
																	<option value=9>９日</option>
																	<option value=10>10日</option>
																	<option value=11>11日</option>
																	<option value=12>12日</option>
																	<option value=13>13日</option>
																	<option value=14>14日</option>
																	<option value=15>15日</option>
																	<option value=16>16日</option>
																	<option value=17>17日</option>
																	<option value=18>18日</option>
																	<option value=19>19日</option>
																	<option value=20>20日</option>
																	<option value=21>21日</option>
																	<option value=22>22日</option>
																	<option value=23>23日</option>
																	<option value=24>24日</option>
																	<option value=25>25日</option>
																	<option value=26>26日</option>
																	<option value=27>27日</option>
																	<option value=28>28日</option>
																	<option value=29>29日</option>
																	<option value=30>30日</option>
																	<option value=31>31日</option>
																</select>日　時間帯<select name=time1 size=1>
																	<option selected>指定なし</option>
																	<option value="午前中">午前中</option>
																	<option value=12-14>12時～14時</option>
																	<option value=14-16>14時～16時</option>
																	<option value=16-18>16時～18時</option>
																	<option value=18-20>18時～20時</option>
																	<option value=20-21>20時～21時</option>
																</select></td>
														</tr>
													</tbody>
												</table>
											</td>
										</tr>
<tr>
											<td align=center bgcolor=#ffecc6 width=30>通<br>
												信<br>
												欄<br>
											</td>
											<td align=middle bgcolor=white valign=center>
<div align="center">
<table border=0 cellpadding=0 cellspacing=1 width="100%">
<tbody>
<tr>
<td><font size="-1" color="red"><input name=opi1 type=checkbox value="中身が分からないように梱包">←中身が分からないように梱包場合クリック</font></td>
<td><select name=opi2 size=1>
<option selected value="商品名">伝票に記載される品名を選択</option>
<option value="化粧品と明記">化粧品と明記</option>
<option value="PC周辺機器と明記">PC周辺機器と明記</option>
<option value="生活雑貨明記">生活雑貨と明記</option>
<option value="書籍と明記">書籍と明記</option>
<option value="商品名を明記">商品名を明記</option>
</select></td>
</tr>
</tbody>
</table>
<br>
▼ご要望、ご意見など▼<br>
　<font color=#0033cc><textarea cols=65 name=opi rows=3 wrap=physical></textarea><br>
<br>
</font></div>
</td>
										</tr>
<tr>
											<td align=middle colspan=2 bgcolor="white">
												<p align=center>入力項目を確認の上、下記のボタンをクリックしてください。<br>
													<input type="image" src="https://www.arrow8.jp/germanium/order/order_bot.gif" alt=""><br>
<br>
</p>
											</td>
										</tr>
</tbody>
								</table>
							</div>
						</form>
					</td>
				</tr>
			</table>
		</div>










